Campanha Pró-Autismo - APADE

Ficha de Cadastro

Nome

Data de Nascimento

Cidade

UF

Bairro

CEP

Cidade

UF

Nome do Pai

Profissão Pai

Nome da Mãe

Profissão Mãe

Telefone/Celular

E-mail

Formação Acadêmica

Empresa/Local Trabalho

Pertence ou Frequenta alguma instituição?

Sim
Não

Se sim, qual?

Endereço

Site

E-mail

E-mail :: e-mail instituição

Recebe algum benefício asssitencial?

Sim
Não

Se sim, qual?

Faz qual tratamento terapêutico?

Fale de sua experiência com pessoas com autismo:

O que você almeja ou sugere para a qualidade de vida dos Autistas?

Você gostaria de fazer parte de algum movimento em prol dos Direitos dos Autistas?

Sim
Não

Observações:

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